Derneğinizin tüzüğünü okudum. Tüzükte yazılı olan tüm maddeleri kabul ediyor, Tüzükteki amaçların gerçekleştirilebilmesi için derneğinize üye olmak istiyorum.

Kimlik bilgilerim aşağıya çıkarılmış olup, gereğinin yapılmasını arz ederim.

../../20..
İMZA ADI VE SOYADI

TAHSİLİ İŞİ – MESLEĞİ TELEFON NUMARASI YERLEŞİM YERİ( EV) ADRESİ
Ek:
1: 2 Fotoğraf
2: Nüfus Cüzdanının önlü/arkah fotokopisi

Kimlik Dökümü

TC Kimlik No:

REFERANS KURUCU ÜYELER ADI-SOYADI / İMZASI

ADI-SOYADI / İMZASI